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免疫性结膜炎

2009-03-06 15:22:34      家庭医生在线

    免疫性结膜炎以前又称变态反应性结膜炎,是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。结膜经常暴露在外,易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动物羽毛等接触,也容易遭受细菌或其他微生物的感染(其蛋白质可致敏),药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型,临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎;由细胞介导的则呈慢性过程,常见的有泡性结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎,有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病,包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。

    一、春季角结膜炎

    春季角结膜炎又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等。青春期前起病,持续5~10年,多为双眼,男孩发病率高于女孩。该病在中东和非洲发病率高,温带地区发病率低,寒冷地区则几乎无病例报道。春夏季节发病率高于秋冬两季。

    【病因】 尚不明确,其免疫发病机制是I型和Ⅳ型超敏反应。很难找到特殊的致敏原。通常认为和花粉敏感有关。各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏。近来,发现春季角结膜炎病人角膜上皮表达细胞粘附分子ICAM-1。泪液中可分离出特异性的IgE 、IgG,组胺和类胰蛋白酶升高,血清中组胺酶水平下降。因此发病机理和体液免疫(IgG、IgE)及细胞免疫都有关。春季角结膜炎也见于免疫球蛋白E综合征的病人。

    【临床表现】 临床上把春季性角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型三种(图7-3)。患者眼部奇痒,粘丝状分泌物,夜间症状加重。可有家族过敏史。

    睑结膜型的特点是结膜呈粉红色,上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。乳头形状不一,扁平外观,包含有毛细血管丛。下睑结膜可出现弥散的小乳头。严重者上睑结膜可有伪膜形成。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作,一般反复发作后结膜乳头可完全消退,不遗留瘢痕。

    角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生,以上方角膜缘明显。

    混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所见。

    各种类型春季角结膜炎均可累及角膜,文献报告角膜受损发生率3%-50%不等。以睑结膜型更为常,主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎,甚至形成盾形无菌性上皮损害,多分布于中上1/3角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner-Trantas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色,可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳,极少全周角膜血管化。该病和圆锥角膜可能有一定关系。

    【诊断】 根据男性青年好发,季节性反复发作,奇痒;上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘部胶样结节;显微镜下结膜刮片每高倍视野出现超过2个嗜酸性粒细胞,即可作出诊断。

    【治疗】 春季结膜炎是一种自限性疾病,短期用药可减轻症状,长期用药则对眼部组织有损害作用。治疗方法的选择需取决于病人的症状和眼表病变严重程度。物理治疗包括冰敷,以及在有空调房间可使病人感觉舒适。病人治疗效果不佳时,可考虑移居寒冷地区。

    局部使用糖皮质激素具有抑制肥大细胞介质的释放,阻断炎症细胞的趋化,减少结膜中肥大细胞及嗜酸性粒细胞的数量,抑制磷脂酶A2,从而阻止花生四烯酸及其代谢产物的产生等多种功能。对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法,先局部频繁(例如每2小时一次)应用激素5-7天,后迅速减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上方注射0.5-1.0 ml短效激素如地塞米松磷酸钠(4 mg/ml)或长效激素如去炎松奈德(40 mg/ml)。但要注意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。

    二、过敏性结膜炎

    过敏性结膜炎是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。本节专指那些由于接触药物或其他抗原而过敏的结膜炎。有速发型和迟发型两种。引起速发型的致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等;药物一般引起迟发型,如睫状肌麻痹药阿托品和后马托品,氨基糖甙类抗生素,抗病毒药物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷,防腐剂硫柳汞和乙二胺四醋酸及缩瞳剂等。

    【临床表现】 接触致敏物质数分钟后迅速发生的为I型超敏反应,眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血及水肿。极少数的病人可表现为系统性过敏症状。在滴入局部药物后24-72小时才发生的为迟发Ⅳ型超敏反应。表现为眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变。睑结膜乳头增生、滤泡形成,严重者可引起结膜上皮剥脱。下方角膜可见斑点样上皮糜烂。慢性接触性睑结膜炎的后遗症包括色素沉着、皮肤瘢痕、下睑外翻。

    【诊断】根据有较明显过敏原接触史,脱离接触后症状迅速消退;结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可以诊断。

    【治疗】 查找过敏原,I型超敏反应经避免接触过敏原或停药即可得到缓解。局部点皮质类固醇眼药水(如0.1%地塞米松)、血管收缩剂(0.1%肾上腺素或1%麻黄素),伴有睑皮肤红肿、丘疹者,可用2~3%硼酸水湿敷。近年来,研制的几种新型药物如非甾体类抗炎药0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗组胺药0.05%富马酸依美斯汀以及细胞膜稳定剂萘多罗米钠点眼,可明显减轻症状。严重者可加用全身抗过敏药物,如扑尔敏、息斯敏、抗组胺药或激素等。

    三、 季节性过敏性结膜炎

    季节性过敏性结膜炎 又名枯草热性结膜炎,是眼部过敏性疾病最常见的类型,其致敏原主要为植物的花粉。

    【临床表现】  该病主要特征是季节性发作(通常在春季);通常双眼发病,起病迅速,在接触致敏原时发作,脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒,几乎所有的患者均可出现,轻重程度不一。也可有异物感、烧灼感、流泪、畏光及粘液性分泌物等表现,高温环境下症状加重。
主要体征为结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生,有时合并有结膜水肿或眼睑水肿,小孩更易出现。很少影响角膜,偶有轻微的点状上皮性角膜炎的表现。
许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。

    【治疗】

    1.一般治疗  包括脱离过敏原,眼睑冷敷,生理盐水冲洗结膜囊等手段。

    2.药物治疗  常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂,对于病情严重,使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激素。多采用局部用药,对于合并有眼外症状者可以全身使用有抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素。

    3.脱敏治疗  如果致敏原已经明确,可以考虑使用脱敏治疗。对于因植物花粉及杂草引起的过敏性结膜炎其效果相对较佳。但对于许多其它原因引起的过敏性结膜炎患者,其治疗效果往往并不理想。

    【预后】  预后良好,多无视力损害,很少出现并发症。

(责任编辑:刘彩婷 )

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