衣原体性结膜炎——沙眼

    沙眼是由沙眼衣原体 感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿~6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，但仍然是常见的结膜病之一。

    【病因】沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人于1956年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。从抗株性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D~K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。张力、张小楼等（1990）对中国华北地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明华北地区沙眼以B型为主，C型次之，我国其他地区的发病情况缺乏流行病学资料。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。 

    【临床表现】 急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。
一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5~14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。

    急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

    慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂幕状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet's小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。

    重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。

    【诊断】 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成）、角膜缘滤泡、Herbert’小凹等特异性体征，可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：

1.上睑结膜5个以上滤泡
2. 典型的睑结膜瘢痕
3. 角膜缘滤泡或Herbert小凹
4. 广泛的角膜血管翳

    除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。

    结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，花费也昂贵。

    沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌酮）预处理，通常在生长48～72小时后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。

    为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法:
I期  早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。
II期  明确的沙眼。
IIa期  滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。
IIb期  乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死和出现上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。
III期  瘢痕形成。同我国II期。
IV期  非活动性沙眼。同我国III期。
我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法。即：  
Ⅰ期（进行活动期） 上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期（退行期） 上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。
Ⅲ期（完全瘢痕期） 上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
1987年世界卫生组织（WHO）介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下：
TF  上睑结膜5个以上滤泡
TI  弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区>50%
TS  典型的睑结膜瘢痕
TT  倒睫或睑内翻
CO  角膜混浊

    其中TF、TI是活动期沙眼，要给予治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术。CO是终末期沙眼。

    【预防及预后】 沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有6~9百万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对服务行业的卫生管理。