共同性斜视如何治疗

共同性斜视（comitant strabismus）是指眼球运动无障碍，斜视角度不随注视眼别不同和注视方向不同而改变的斜视，又称为共转性斜视。共同性斜视多在幼儿期发病，此时正是视觉发育的关键期。斜视的发生，不仅有碍于外观，更重要的是严重影响幼儿的视觉发育。这些视功能障碍不仅给患者带来生活、工作上的不便，而且在心灵上也可造成严重创伤。因此，应当早日发现，及时治疗。有人认为斜视无大的妨碍，长大后再治，或者认为随着儿童年龄逐渐长大，斜视能自愈的看法和观点是错误的。那么，共同性斜视如何治疗？

共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能，而且最为主要的是建立双眼视，只有双眼视觉恢复无望时，才考虑美容治疗。由于双眼视觉在出生后1～2岁时已基本形成，5～6岁时日趋完善，因而共同性斜视的治疗必须早期进行。具体的治疗方法应根据患者发病年龄、视力、双眼视状况、斜视性质、程度及就诊年龄等情况决定。常用的治疗方法有二大类，即非手术治疗与手术治疗。

1。非手术疗法

（1）矫正屈光不正：由于屈光不正造成的斜视并非少见，特别是远视造成的调节性内斜尤为多见，约占内斜的1/4，因而对于斜视病人应首先进行麻痹调节验光，验光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫状肌。2.5～3岁即可开始戴镜，镜片度数应根据视力及眼位来确定。

①完全调节性内斜视的配镜原则及注意事项：完全调节性内斜视的主要原因较多是远视。由于远视未及时给予矫正，过度使用调节导致过度集合而引起内斜。因而在麻痹睫状肌验光后，一旦肯定有远视，应尽早将远视全部矫正，尽量减少调节性集合。有时为了矫正眼位偏斜，需要短期戴过矫眼镜（2～3个月）观察眼位变化，一般戴镜3～6个月以后，完全调节性内斜都能矫正。戴镜后根据年龄增长，远视度数下降，及时调整眼镜度数，不能长期戴过矫眼镜，否则时间久了引起调节失用，导致继发性集合不足性外斜视。一般3～5岁患儿半年复查验光1次，5岁以后可1年复查1次，根据验光后屈光不正度数，在同视机监控下调整眼镜。

部分患儿初戴眼镜时，因调节不能松弛，视力暂不能提高，有的还不如不戴眼镜的视力好，这时可在阿托品扩瞳的情况下坚持戴镜，逐渐适应后停止点阿托品眼膏，决不能因暂时不提高视力而放弃戴镜，失去治疗机会。临床上我们常碰到这种情况。孩子开始不愿戴镜，家长又不督促鼓励孩子坚持戴镜，数年后，孩子长大弱视形成了，即使配镜也不能提高视力。配镜时一定要向家长讲明戴镜的重要性，争取家长和患儿的配合。

完全调节性内斜视只有戴全矫眼镜，内斜才能消除，去掉眼镜调节增加又出现内斜。这时家长就认为眼镜对斜视无作用。部分家长要求手术治疗斜视，遇此情况，应向家长解释清楚，不应做斜视手术。因为即使手术矫正了内斜，远视屈光状态仍然存在，如果术后不配镜矫正，还要发生内斜视。坚持戴镜，既纠正了远视，提高了视力，又矫正了斜视，为双眼视功能的形成创造了条件，是一举两得的治疗办法。

既然戴全矫眼镜是治疗完全调节性内斜视的主要方法，那么眼镜的质量就应倍受重视。尤其对于幼童更是如此。因为幼儿对眼镜不合适带来的不适感不会诉说。这就要求医生高度负责。检查验光应由有经验的验光师进行，做到准确无误，镜架要轻，镜片质量要好，镜片中心应与瞳孔中心对应。有散光者更应注意其轴向准确。尽量避免由于眼镜质量不好所导致的不良后果。

调节性内斜的矫正眼镜度数要足，但对于度数大的患者，亦可先配戴能接受的度数，待适应后（2～3个月），再逐渐增加度数并配足为止。不能长期戴低矫眼镜，否则调节增加，内斜不能完全矫正，久之转变为部分调节性内斜视。中低度远视所致完全调节性内斜视，成人以后有望摘掉眼镜，高度远视所致内斜视，往往终生需要配戴眼镜。

②部分调节性内斜视的配镜原则：部分调节性内斜是最常见的内斜类型。内斜度部分是由于远视屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫状肌后其内斜度仍不能完全消失。戴足矫眼镜3～6个月，其残余内斜度大部分能稳定不变，但个别患儿内斜度不稳定，需较长时间观察。尤其是幼儿，应积极治疗弱视，不急于手术矫正。待内斜度完全稳定不变时再考虑手术治疗。

③非屈光性调节性内斜视：即高AC/A比率调节性内斜视。其视近斜度明显，如有远视，于戴足矫眼镜后，视远斜度消失，但视近时仍有内斜者，应戴双光眼镜，即在镜片上半部分配远用镜片，下半部分配近用镜片。下半部分一般增加 2～ 3D以减少视近时的调节，消除斜视，获得双眼视。配戴时要注意把镜片位置调整好，否则视近时用上半镜片就起不到双光镜的作用了。为避免此种情况，亦可配两副眼镜，一副看近用，一副看远用。

④非调节性内斜视的配镜原则：非调节性内斜视配镜目的主要是提高视力。如患者为远视，应配足矫眼镜，这样使焦点正好聚在视网膜上，有利于视功能的发育。有些学者认为，镜片度数应比验光度数减去1～2D配镜，以防调节失用导致调节力发育不良。临床上我们根据患者远视度、视力及患儿的适应情况适当调整镜片度数，一般高度远视或重度弱视配镜时尽量足矫，使视网膜得到正常的光刺激，促进视网膜功能发育，缩短弱视治疗时间。对中、轻度弱视或不能耐受全矫眼镜者可减少1～2D配镜。如果内斜患者为近视，应尽量减少镜片度数，尽量减少调节及调节性集合的产生。

⑤内斜散光应尽量矫正其散光度，以达到提高视力，然后矫正眼位，促进双眼视形成。

⑥近视致外斜者比较少见，这可能与近感性辐辏及融合性辐辏大于负融合力有关，故矫正屈光不正对外斜度的改善效果不明显。若外斜合并近视屈光不正，应全部矫正之，以增加调节及调节性辐辏，减少外斜度。临床上对于小度数集合不足型外斜，可戴过矫凹透镜矫正之，但也不能长期戴用。

⑦外斜合并远视应低度矫正。

⑧外斜合并散光应完全矫正，以提高视力。

⑨屈光参差大者应将双眼屈光度差减少到患者能够耐受的程度，不必受2.5D的限制，因为儿童对屈光参差的耐受性较强，有的可耐受5～6D的差异，必要时可配角膜接触镜。

（2）三棱镜的作用和应用：三棱镜（Prism）是一透明的三棱柱体，它共有5个界面，两个不平行的面相交所成的夹角为三棱镜的尖或顶角，对着顶角的界面称之为三棱镜的底。进入三棱镜之前的光线方向与从三棱镜出来之后的光线方向之间的夹角称之为偏向角。

①三棱镜的基本性质：光线通过三棱镜的2个互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光线经过三棱镜屈折后仍为平行光线。被三棱镜折射后的光线投射到眼球，眼球认为光线是来自于正前方，即通过三棱镜观察物体时，感到物体向三棱镜的尖端移位。三棱镜屈折力的大小，取决于三棱镜顶角的大小及构成三棱镜的介质的折射率。顶角越大，构成三棱镜的介质的折射率越大，三棱镜的屈折力越大。

三棱镜的偏向角的值等于入射角和偏折角的总和减去三棱镜的顶角，随入射角的改变，其偏向角也发生改变。当三棱镜的顶角较小时，偏向角的大小，取决于三棱镜的顶角及其折射率，而与入射角的大小无关。只要入射线与三棱镜的第一界面几乎垂直就行了。

②三棱镜的单位：常用的有三棱镜的屈光度，简写为“△”，该值为国际通用方法，也称为Prentice法，即凡垂直地向三棱镜第一界面入射的光线，经三棱镜第二界面折射后，在光线距三棱镜1m远的地方，其偏折距离为1cm时，该三棱镜的屈光力就是一三棱镜度（1△）。屈光角计算法：（圆周度法）根据屈折角的圆周度来决定三棱镜的度数，1°，2°，3°……。向心度单位：该方法也称为Dennett法，简写为“？”，1？是三棱镜能屈折光线1弧度（radian）的1%，1弧度等于57.295°，1？为57.295°/100=0.57295°。

物体B经三棱镜屈折后向底部偏斜于S，从S处视物体B，则向尖端移位于B’，若B距三棱镜距离为100 cm，移位距离BB’为Y，∠BOB为a，则tana=Y/100，Y=100×tana。若a为1°时，Y为1.75 cm，即1°=1.75△，换言之，1△=0.57°。

三棱镜度与圆周度的关系是可变的，二者呈高度正相关，且随斜视度数增大二者的差距逐渐增大。两者的理论换算值为1°=1.76△～2.48△。内斜视为1°=2.23△～2.63△，外斜视为1°=2.01△～2.48△，但在临床上普遍采用1°=1.8△。

③三棱镜的色散作用：三棱镜由铅玻璃、水晶或塑料制成。其分光性较大，白色光是由各种色光组成的，每种色光都有一定的波长和频率。三棱镜对短波长的光折射得强，对长波长的光折射得弱。各种色光虽然以相同的入射角进入三棱镜，但却以不同的出射角出三棱镜。因此，凡通过三棱镜的白色光经过折射后被分解成赤、橙、黄、绿、青、蓝、紫的连续光谱现象称为三棱镜的色散。目前眼科用的三棱镜多为无铅玻璃制成。三棱镜有不同的规格和类型，如块状三棱镜、阶梯状三棱镜、圆形三棱镜，压贴三棱镜等，如图13所示。

④三棱镜的辨认方法：临床上通过三棱镜观察物体时，物体向尖端移位，根据物体移位的方向即可判断三棱镜的尖端方向。测量三棱镜的度数可用中和法消解三棱镜的屈光力。将已知三棱镜度数的三棱镜的底与被测的三棱镜的尖重合，来观察一条直线，如果直线无移位，则已知三棱镜的度数即为被测的三棱镜的度数。

⑤三棱镜的临床应用及方法：临床上三棱镜用于斜视的检查、诊断和治疗。如检查斜视程度，测定融合能力，诊断微小斜视，估计斜视术后复视性质，矫正斜视复视、集合不足及先天性眼球震颤的代偿头位等。

应用三棱镜时，如果患者无屈光异常，可将三棱镜制成眼镜配戴，但度数不易过大，一般在15△以内，否则会引起色散作用。压贴三棱镜虽然解决了镜片厚、重及色散作用，但能引起视力下降，尚有待进一步改进。

如果患者有明显的屈光不正，可借助镜片中心移位方法来产生三棱镜反应，因为正、负球镜实际上就是无数三棱镜的联合。凸透镜是对底的三棱镜组合，凹透镜是对尖的三棱镜组合。镜片中心移位产生的三棱镜作用的大小与移位的距离、镜片的屈光度有关，即：P△=LD×DC/10（P△为产生的三棱镜度数；LD为镜片度数；DC为镜片中心移位的毫米数）。

光学中心移位的距离越大，镜片屈光力越大，则产生的三棱镜效应越明显。例如， 10D球镜中心内移10 mm则产生10△底向内的三棱镜作用。 5D球镜中心上移5 mm则产生2.5△底向上的三棱镜作用。凸球镜片中心移位，其三棱镜基底方向与移位方向相同；凹球镜片中心移位，其三棱镜基底方向与移位方向相反。

（3）共同性斜视的药物治疗：

①调节麻痹剂：常用药物为1%阿托品眼水或眼膏，2%后马托品及托吡卡胺等。根据其麻痹睫状肌的作用，临床主要用于以下4个方面。

验光前扩瞳，即充分麻痹睫状肌后显现出全部屈光不正的度数。一般儿童首次验光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼时压迫泪囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品过敏者，可用后马托品眼水，目前用托吡卡胺较多，作用快且恢复也快，减少患者痛苦。

初戴高度凸透镜不能适应的患儿，在滴用阿托品眼膏情况下戴镜，协助患儿逐渐适应凸透镜。

对弱视患儿，如果遮盖治疗不能配合，亦可将健眼扩瞳，使其近视力下降（压抑疗法），协助治疗弱视。

治疗调节性内斜视，对于幼儿、调节痉挛、不能坚持戴矫正眼镜、或集合过强者，可短暂应用阿托品，解除调节痉挛，矫正眼位，防止弱视发生。

②缩瞳药：主要药物为0.06%依可碘酯 （phospholine lodide），0.025%（0.0125%）异氟磷，其作用机制是使睫状肌紧张、缩小瞳孔、增加周围调节深度，减少中枢调节，从而减少相应的集合。临床上主要用于集合过强型内斜视，一般每天滴眼1次，持续2～3周，不能长期滴用，否则可能引起虹膜囊肿，睫状肌痉挛，眼部充血，疼痛等，目前临床较少应用。

③肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是由革兰阳性肉毒梭状芽孢杆菌在厌氧环境中产生的一种强烈外毒素。根据其抗原性不同分为A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原来的活性，被首先提纯制成稳定的标准状态结晶，应用于实验领域和临床。