原发性视网膜色素变性

原发性视网膜色素变性（primary pigmentary degeneration of the retina）亦称为色素性视网膜炎（retinitis pigmentosa），是一种比较常见的毯层-视网膜变性（tapeto-retinal degeneration）。也是世界范围内常见的致盲性眼病。

本病为慢性进行性双眼疾病，有明显的家族遗传性，父母或其祖代常有近亲联姻史，男性患者多于女性，约3：2。

病因及发病机制

本病为遗传性疾病。其遗传方式有常染色体隐性、显性与性连锁性遗传三种，以隐性遗传最多（65%~90%）；显性遗传次之（3%~20%）；性连锁遗传最少（10%以下），但家族史阴性的散发性病例，亦占有相当的数量。通过连锁分析，在人类多条染色体上发现了50多个致病基因位点。近数年来，采用定位克隆和“定位候选基因”的方法，其中18个已被确定。这些基因的遗传缺陷，可导致视细胞外节正常结构与功能变异，影响视细胞和色素上皮细胞的代谢；亦可干扰视细胞与色素上皮细胞间的相互作用；导致光电转化途径异常；也能引起被相邻细胞所诱导的凋亡。此种高度的遗传异质性，虽然最后均以视细胞凋亡而告终，但在临床上产生了不同类型及经过。

除上述分子生物学的研究之外，在免疫学方面，发现本病患者体液免疫、细胞免疫均有异常，玻璃体内有激活的T细胞、B细胞与巨噬细胞，视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR抗原，正常人则无此种表现，因而认为本病患者有自身免疫现象，但目前对本病是否为自身免疫病尚缺乏充分依据。在生化方面，发现本病患者脂质代谢异常，视网膜中有脂褐质的颗粒聚积；锌、铜、硒等微量元素及酶代谢亦有异常。

因遗传方式的不同，使临床表现亦有差异。总的来说以性连锁性遗传的夜盲、暗适应、EOG和ERG改变等发病年龄最早，后极白内障、黄斑囊样水肿等并发症发生率亦最高；其次为常染色体隐性遗传；再次为显性遗传，散发性的病情较轻，发病年龄亦较晚。

临床表现

（1） 夜盲：为本病最早出现的症状，常于儿童或青少年时期发生，且多发生在眼底有改变之前。开始较轻，随年龄增长而逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。

（2） 暗适应：初期视网膜视锥细胞功能尚正常，视杆细胞功能下降；使视杆细胞曲线终末阈值升高，造成光色间差缩小。最后视杆细胞功能丧失，视锥细胞阈值亦升高，形成高位的单相曲线。

（3）视野：早期有环形暗点，位置与赤道不病变相符，其后环形暗点向中心和周边逐渐 扩大而成管状视野。

（4）中心视力：早期正常或接近正常，随着病程的发展而逐渐减退，最终完全失明。

（5）电生理改变：①ERG呈低波迟延型，其改变常远比自觉症状和眼底改变出现为早。②EOG：LP/DT（光峰light peak/暗谷dark trough，或称Arden比，即Q值）明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应甚至ERG等改变尚不甚明显时，即可查出。故EOG检查对本病诊断较ERG更为灵敏。

（6）色觉改变：多数患者童年时色觉正常，以后逐渐出现异常，典型改变为蓝色盲，红绿色障碍较少。

眼底检查所见 本病早期已有夜盲而眼底可完全正常。其后，随病情的进展逐渐出现眼底改变。典型的改变有：

（1）视乳头萎缩：发生于病程晚期，色淡而略显黄色，称为“蜡样视乳头”，边缘稍稍模糊，偶有似被一层薄纱遮盖的朦胧感。

（2）视网膜血管狭窄；血管呈一致性狭窄，尤以动脉为显著。其狭窄程度反映病的严重程度，在晚期，动脉极细，至周边眼底后即难以辨认而似消失，但无白线化，亦无白鞘包绕。

（3）视网膜色素沉着。始于赤道部，色素呈有突起的小点，继而增多变大，多呈典型的骨细胞样，有时呈不规则的线条状。起初色素斑靠近赤道部呈环形散布，大多位于视网膜血管附近，特别是静脉的前面，可掩盖一部分血管，或沿血管分布，且多见于血管分支处。以后，色素沉着向中心和周边部扩展，色素斑的环形散布区逐渐加宽，甚至布满全部眼底。同时视网膜萎缩，色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底，整个眼底灰暗。后期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。玻璃体一般清晰，有时可见少量点状或线状混浊。

（4）FFA：可见脉络膜毛细血管萎缩，视网膜血管有闭塞。有时还可见到黄斑、后极部甚至周边部的荧光渗漏。

特殊临床类型

单侧性视网膜色素变性（unilateral retinitis pigmentosa） 本型罕见。诊断为本型者，必须是一眼具有原发性视网膜色素变性的典型改变，而另眼完全正常（包括视觉电生理检查），经5年以上 随访仍未发病，并除外继发性视网膜色素变性后才能确定。此类患者多在中年发病，一般无家族史。

环状视网膜色素变性（annular retinitis pigmentosa）少见，其特征为环绕后极部有一环带状 色素上皮变性区，该区内有骨细胞色素增生及脉络膜大血管暴露，而周边眼底色泽又趋正常。患者有夜盲主诉，周边视野检查有与病变区相应的环形暗点。病程晚期，中心视力亦受损害。

象限性视网膜色素变性（sector retinitis pigmentosa）本型亦少见，特点为病变仅累及双眼的同一象限；与正常区域分界清楚，有相应的视野改变，症状较轻，视力较好，ERG为低波，FFA显示病变区比眼底镜下所见范围大。本型常为散发性，但也有显性、隐性与性连锁隐性遗传的报道。

逆性进行性视网膜色素变性（ inverse retinitis pigmentosa） 亦称中心性和中心旁视网膜色素变性，初发症状为视力减退与色觉障碍。眼底检查可见黄斑及其附近萎缩变性，有骨细胞样或不规则的斑块状色素堆积。ERG呈低波或不能记录。早期以锥细胞损害为主，后期才有杆细胞损害。病变进行性，晚期可累及周边部视网膜，并出现血管改变 ，最后以失明告终。本病通常为隐性遗传，偶有显性遗传。

无色素性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa sine pigment） 指有典型的夜盲、视野损害、视网膜血管变细和蜡样视乳头萎缩。ERG不能记录，但无色素沉着，或在周边眼底出现少数几个骨细胞样色素斑，故称为无色素性视网膜色素变性。有人认为该型是视网膜色素变性的早期表现，病情发展后仍会出现典型的色素沉着并失明。因此，不能构成一个单独临床类型，但亦确有经长期眼底观察，始终无色素改变者。本型的遗传方式与典型的色素变性相同。

Coats型视网膜色素变性（Coats type retinits pigment） 罕见，由Khan于1988年建议命名。病因不明。有常染色体隐性或显性遗传家族史，也有散发者。患者先有视网膜色素变性典型的症状和眼底改变，数年或十数年之后又出现Coats样眼底改变，视功能亦随之急速下降。因此，无论检眼镜下及FFA所见，均有双重改变，即既有视乳头蜡黄色萎缩、骨细胞样色素斑、视网膜血管细窄等视网膜色素变性的改变，又有视网膜深层大片渗出、渗出性视网膜脱离、胆固醇样结晶、微血管瘤等Coats病改变。据推测视网膜渗出是血管内皮细胞损害引起血-视网膜屏障破坏所致。常累双眼。女性多于男性。

眼部并发症与伴发情况

后极性白内障 是本病常见的并发症，一般发生于晚期，晶状体后囊下皮质呈疏松海绵状混浊，略如星形，进展缓慢，终至完全混浊。

青光眼 约1%~3%的病例可并发青光眼，多数为开角性，闭角性少见。有人从统计学角度研究，认为青光眼是与本病伴发，而非并发症。

近视 约有50%的病例半发高度或变性近视。近视多见于常染色体隐性遗传及性连锁性隐性遗传患者，亦可见于家族中的其他成员。

全身伴发、并发情况

文献中有44%~100%的本病均有不同程度的听力障碍；10.4%~33%具有聋哑。聋哑病兼患本病者亦高达19.4%。视网膜与内耳Couti器官均源于神经上皮，所以两者的进行性改变，可能来自同一基因。色素变性与耳聋不仅可发生于同一患者，也可分别发生于同一家族的不同成员，但来年甘蔗似乎不是来源于不同基因，可能为同一基因具有多向性所致。

本病可伴发于下列全身性遗传性疾病：

Laurence-Moon-Biedl综合征 有多指（趾）、肥胖、性腺功能低下、智力迟钝，部分病例尚有聋哑。约90%~95%的患者伴发非典型或典型的视网膜色素变性。由于患者无生育能力，遗传方式不易确定，可能为常色体隐性遗传。

Usher综合征 又称视网膜色素变性耳聋综合征，为常染色体隐性或显性遗传。有典型的视网膜色素变性，完全性或不完全性神经性耳聋。耳聋可为先天性或出生后早期发生。多数患者还伴有前庭功能紊乱。

Hallgren综合征 又称视网膜色素变性耳聋共济失调综合征。系常染色体隐性遗传病。视网膜可为典型的色素变性或无色素性视网膜色素变性，耳聋为先天性。几乎所有病例均有前庭小脑性共济失调。

Cockayne综合征 即侏儒-视网膜萎缩-耳聋综合征。为插关内染色体隐性遗传。20号染色体为三体，故又称染色体20-三体综合征。婴幼儿期发病，数年内死亡。全身表现为侏儒、智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮肤对阳光敏感使面部有蝶形红斑，皮肤暴露处易发生日照性皮炎，上颌骨突起、颅骨畸形、大耳朵、大手、大足、进行性耳聋等。眼部除视网膜出现与色素变性类似的改变外，尚有虹膜异色、瞳孔不圆、角膜结晶样混浊、眼球凹陷、眼球类震颤等。

其他由粘多糖代谢障碍引起的Scheie综合征、Hunter综合征、Sanfilippo综合征；肾上腺白质营养障碍（adrenoleukodystrophy）；线粒体肌病（mitochondrial myopathy即Kearns-Sayre综合征）；植烷酸贮积病（phytanic acid storage disease，即Refsum病；Friedrich或Marie的两种遗传性共济失调及Bemard-Scholz综合征等等，眼底均可出现典型或不典型的视网膜色素变性，因罕见从略。

病理

临床上得到的标本均为晚期病例。主要病理改变为视网膜神经上皮层，特别是视杆细胞的进行性退变，继为视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮细胞层亦发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁延。视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视乳头上常有胶质增生，形成膜状，与视网膜内的胶质相连接。检眼镜下所见视乳头蜡样黄色，一般认为是神经胶质增生所致。

近年来超微结构检查，已确认视杆状体外节盘膜在病程早期已丧失，视锥状体外节盘膜则相对地有所保留，但也有一些病例在残存的视锥状体外节盘膜上，有缩短和空泡等异常改变。推测以上病理改变的原因，可能为结构基因失常，或视细胞外节盘膜内合成酶及其产物的基因缺陷有关。

诊断与鉴别诊断

根据上述病史、症状、视功能及检眼镜检查所见，诊断并无太大困难。但应与一些先天性或后天性脉络膜视网膜炎症后的继发性视网膜色素变性加以鉴别。先天性梅毒和孕妇在妊娠第三个月患风疹（rubella）后引起的胎儿眼底改变，眼底所见与本病几乎完全不同；ERG、EOG、视野等视功能检查结果也难以区分。只有在确定患儿的父母血清梅毒反应阴性及母亲怀孕早期无风疹病史后，才能诊断为原发性视网膜色素变性。有时还需作较长时间的随访观察。先天性继发性视网膜色素变性通常在出生后即已存在，病情静止。

后天性梅毒和某些急性传染病（如天花、麻疹、猩红热、流行性腮腺炎等），均可发生脉络膜视网膜炎，炎症消退后的眼底改变有时与原发性视网膜色素变性类似。应通过病史、血清学检查、眼底改变（色素斑大且位置较深，形态不规则呈非骨细胞样，有脉络膜视网膜萎缩斑，视乳头灰白色不是蜡黄色）及夜盲程度较轻及静止的功能方面予以鉴别。

治疗

本病目前尚无有效治疗。文献中曾有试用血管扩张剂、维生素A E及B12、组织疗法、牛脑下垂体移植、脑下垂体放射线照射、各种激素、中药、针灸、眼外肌肌束脉络膜上腔内移植术等，效果均不确切。有的不仅无益，反而有害。例如传统药维生素A、E（Allard，1983；Berson，1993），提出要限制应用的意见。然而实验研究不等同于临床；临床观察亦因遗传的高度异质性、患者生活及精神情况等而有种种差异，个别文献仅供参考。

下列方法，或可避免视功能迅速恶化。

遮光眼镜的选用 强光可加速视细胞外节变性，所以必须戴用遮光眼镜。遮光眼镜的颜色从理论上说应采用与视红同色调的红紫色，但有碍美容而用灰色，阴天或室内用0号至1号；晴天及强光下用2号至3号，亦可选用灰色变色镜。深黑色墨镜并不相宜，绿色镜片禁用。

避免精神与体力的过度紧张 过度紧张时体液中儿茶酚胺（catecholamine）增加，脉络膜血管因此收缩而处于低氧（hypoxia）状态，促使视细胞变性加剧。我国传统气功疗法（静功），能以自己的意志调整大脑皮层及机体各器官的活动。如持之以恒，对防止本病视功能迅速趋于恶化方面可能有所帮助。预后及优生学

本病性连锁性患者发病年龄早，病情重，发展迅速，预后极为恶劣。在30岁左右时视功能已高度不良。至50岁左右接近全盲。常染色体隐性及显性遗传患者发病年龄无太大区别，但视功能损害显性常轻于隐性。偶尔有发展至一定程度后趋于停止者，故预后相对地优于性连锁与隐性遗传。因而可获得勉强就学和就业的机会。

本病为遗传性疾病，其先辈多有近亲结婚史，禁止近亲结婚可使本病减少发生约22%。另外，患者应尽量避免与有本病家族史者结婚，更不能与也患有本病的患者结婚。

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