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直闯眼球后段:“禁区”不禁

2008-06-05 18:09:05  来源:《家庭医生》  作者:尤 可  家庭医生在线
  中国人永远不会忘记 ,1999年5月,以美国为首的北约悍然轰炸了我国驻南斯拉夫大使馆,造成我大使馆3人遇难,多名工作人员受伤。其中烈士邵云环的丈夫曹荣飞眼部伤势严重:双眼视网膜脱离,左眼失明,右眼仅有一米左右的光感。英雄做了手术后,在国内多家医院的精心治疗、护理之下,视力在短时间内奇迹般恢复到左眼0.1,右眼0.3。究竟是什么手术使英雄重见光明呢?这就是眼后段手术。这也正是我们采访高汝龙教授的初衷。在一个阳光明媚的下午,高教授刚从手术台上下来,就热情地接受了我们的采访。

  惨痛历史:亚运冠军失明致残

  在20世纪这一百年中,眼科手术在三个方面取得了重大突破——白内障手术、眼后段手术和激光手术。这三大突破给无数失明患者带来了重见光明的希望。其中眼后段手术起步较晚,发展也经历了一个漫长的过程。高教授不无沉痛地举了一个事例:70年代,我国某著名的跳水运动员、亚运冠军因跳水致视网膜脱离后,传统的视网膜脱离外路手术无法使他复明。当时的中央领导、体委非常重视,从国外引进了一台手术显微镜和国内第一台全功能玻璃体切割器,准备替这位亚运冠军做玻璃体手术。但因技术不成熟,国内没有类似手术经验以及病情拖延太久等种种原因,最终还是未做成手术,结果亚运冠军失明了,过早地结束了运动生涯。“这种病如果发生在现在,我可以说预后肯定是不同的,”高教授自信地说,“眼后段手术发展的重要意义就在于使许多过去认为是眼病禁区和绝对致盲的眼病成为可治愈疾病。”

  眼球是一部高精度照相机

  “要了解眼后段手术,首先要清楚地知道眼球的结构。”高教授给我们打了一个形象的比喻:眼球就好比是一部精密的照相机,由球壁和眼内容物组成,透明的角膜组成眼球外层的前段,而白色巩膜及其内层的脉络膜、视网膜组成眼球外层的后段,构成相机的“暗箱”,视网膜就像相机的“底片”。眼内容物包括房水、晶体和玻璃体,它们和角膜组成了透明的屈光间质,就好像相机的“镜头”。

  一个人的眼球要获得正常的视功能必须具备四个条件:1屈光间质(角膜、晶状体、玻璃体等)的透明;2屈光力正常,物像准确地落在视网膜上;3视网膜正常;4传送信息的道路(视神经)通畅。当然,还要正常的大脑功能能识别传送来的信息。从某种意义上说,人是用脑来看东西,而不是用眼看东西,眼睛只是一种工具而已。

  现代的眼科手术中,角膜疾病、虹膜疾病、青光眼、晶体疾病的手术称为眼前段手术。而玻璃体、视网膜、视网膜下及其视神经疾病的手术即称为眼后段手术。不过限于科学技术的发展水平,目前还是多做玻璃体、视网膜部分的手术,所以眼后段手术又叫玻璃体视网膜手术(VRS)。

  勇闯禁区 “禁区”不禁

  为什么说眼后段手术是眼科手术的禁区呢?这是因为:1整个眼后段相对眼球其他结构范围大、深,如果没有手术显微镜是根本看不到的。而且在眼球这一狭小空间里,眼后段前面是晶状体,后面是视网膜,稍有不慎就会造成外伤性白内障和视网膜大出血破裂等严重并发症,引起视功能不可逆转的损害;2需要有相当完善的设备,要想成功地完成这样一台手术需要良好的显微镜,切割器,以及与之相配套的眼内激光,眼底荧光造影,A、B超,视功能检测等设备;3需要具有全面眼科知识特别是视网膜知识的眼科医生(这一点是最重要的)。由于上述条件的限制,整个眼后段手术的发展是相当缓慢的。

  早在19世纪中叶,就有原始的玻璃体手术的出现,那时的眼科医生们准备用手术方法置换眼内出血、炎症引起的玻璃体混浊,但由于对玻璃体的生理病理了解很少,又缺乏精细的器械和设备,手术只能在肉眼下进行一些简单的操作,造成了很多严重的并发症。所以当时的医生断言:眼后段是眼部手术的禁区。遇到这种情况的病人只有一个选择——摘除眼球。直到20世纪60年代末,一个叫卡斯勒的医生在处理一例严重的眼球穿破伤病例时,因病人不愿接受摘除眼球这一现实,他尝试着将脱出的玻璃体剪掉,注射清水,然后缝合创口,结果患者视力奇迹般恢复到0.4。这就是开放式的玻璃体手术。卡斯勒医生的尝试奠定了玻璃体手术的理论基础——眼球可以耐受大部分玻璃体损失,而不至于产生严重后果。在这个病例的鼓舞下,1971年马可曼施行了首例闭合式玻璃体手术,通过在眼平坦部插入一个带有吸引、切割和灌注功能的管子,在手术显微镜下完成了这台手术。但这时仍只能做简单的眼内操作。直到将切割器由单管变成三管,每根管分别行切割、照明、灌注功能时,眼后段手术才真真正正进入了现代的玻璃体、视网膜手术阶段。现代眼后段手术的原理是:借助显微镜,在密闭的眼内切除病变的玻璃体,切断玻璃体条索和视网膜前膜,造成液体腔后行眼内操作,气、液交换或眼内填充。高教授遗憾地说:“可惜在漫长的岁月里,不少的眼后段疾病患者丧失了复明的机会。” 

  眼后段手术 突破几多眼科禁区

  到今天,眼后段手术已经发展得相当完善,解决了很多过去认为绝对致盲的眼病。究竟什么样的疾病需要做眼后段手术呢?1经药物治疗无效的玻璃体混浊(严重眼内出血、炎症、变性引起);2复杂性视网膜脱离(包括屈光间质混浊、瞳孔不能散大的,伴增殖性的,巨大裂孔性的视网膜脱离等);3增殖性糖尿病视网膜病变的玻璃体出血或脱离;4严重眼外伤,眼内异物的取出;5难治性青光眼的引流、滤过手术; 6早产儿视网膜病变;7视网膜下出血及新生血管膜的切除;8脉络膜下出血的引流;9诊断性玻璃体切除和视网膜活检;10视网膜、脉络膜肿瘤的切除;11视网膜色素上皮细胞和感光细胞的移植等等。其中,高教授对我们着重谈到了糖尿病性眼病。

  糖尿病是一种全球性疾病,其常见的并发症之一就是糖尿病性眼病,如糖尿病性视网膜脱离、青光眼、白内障和虹膜红变等。糖尿病性眼病以前在欧洲被列为第二致盲眼病,但随着激光、玻璃体手术的开展,近年来已降为第四致盲眼病。因为激光可减少并发症,使新生血管改善,防止视网膜脱离,玻璃体脱离;而糖尿病引起的视网膜脱离和玻璃体出血,可通过手术切除出血的玻璃体、剪除条索牵引,防止其对视网膜的牵拉,挽救视网膜,从而挽救眼球。“不过,预防糖尿病性眼病,首要的还是激光技术,因为它的并发症少。但说到治疗糖尿病性眼病,眼后段手术则是首选。”高教授实事求是的态度感动了我们。随着生活的改善,糖尿病在中国的发病率逐年提高,据可靠统计,以前我国的糖尿病发病率为1%左右,而现在为2%~3%。由其引出的糖尿病性眼病就相当多了,糖尿病性眼病的最终结果是玻璃体出血、视网膜脱离,直至失明。激光手术和眼后段手术能够挽救大部分面临失明的患者。 

  完善的手术不一定最完美

  在采访即将结束的时候,我们请高教授再谈谈眼后段手术的并发症,以及在如此完善的情况下还有什么发展。高教授很严肃地说:“眼后段手术虽然已经比较完善了,但任何一项完善的手术都不一定是绝对完美的。”眼后段手术仍有很多的并发症,如巩膜切口的并发症、视网膜嵌顿、白内障、术后青光眼、玻璃体再出血、医源性网脱、低眼压等等,这些并发症都不可能绝对避免。

  现代的眼后段手术正向着如何使器械更加完善,如何早期发现、早期治疗糖尿病性眼病等疑难眼病,以及为将来的视网膜移植打好基础的方向发展。很多眼科方面的疑难问题最后都将依靠眼后段手术来解决,前景是美好的。然而,完全靠手术终归不是最好的方法,因为手术有并发症,取掉人体固有器官毕竟不是一件令人愉快的事。高教授最后说道:“如何与药物配合,能尽量不做手术,尽量用药物控制,减少手术的并发症才是作为一个医生应该和努力去做的。”

  当我们走出眼科医院的大门时,不由地感到阳光变得更加明媚了。

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(责任编辑:张莹瑜 )

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